图片
某，男，25岁。初诊日期：2024年6月6日。主诉：反复腹泻8年。现病史：患者8年前因贪凉、饮冷，开始出现腹泻，每日腹泻5次，少吃凉食腹泻可减轻，因经常腹泻不敢出门，导致体重明显增加，至2022年体重增至210斤（身高182cm，BMI31.7kg/m2），后行缩胃手术，术后体重有所下降，后再次反弹。仍反复腹泻，痛则欲泻，颇为所苦，遂转求于中医诊治。既往史：2015年诊断慢性肾炎，行肾穿刺诊断为“IgA肾病”，曾口服激素1年；高尿酸病史多年，现服非布司他治疗。辅助检查：2024-4-12生化：肌酐107umol/L↑，尿酸645mmol/L↑，谷丙转氨酶120U/L，谷草转氨酶87U/L。刻下症：体型肥胖，每日腹泻5次，痛则腹泻，伴乏力，偏头痛，头痛时眼眶、太阳穴处疼痛剧烈，伴视物模糊，熬夜紧张时加重，偏头痛每日发作，发作持续数小时，每天服布洛芬方可缓解，平素不耐寒热，盗汗，易焦虑。舌嫩红，苔少剥苔水滑，脉滑细弦。西医诊断：慢性腹泻、偏头痛、IgA肾病。中医诊断：腹泻、头痛、肾风。辨证：表实里虚、肝脾失调。治法：解表温里，调和肝脾，行气活血，散寒祛湿。予五积散合痛泻药方、选奇汤加减。处方：麻黄10g，苍术30g，白芷15g，当归10g，白芍15g，枳实30g，桔梗15g，肉桂8g，茯苓30g，厚朴20g，川芎30g，生姜15g，干姜15g，法半夏30g，陈皮15g，防风15g，黄芩15g，萆薢30g，土茯苓80g。水煎服7剂，每日1剂，分2次服。二诊（2024年6月14日）：患者腹泻次数明显减少，由原每日4-5次减至每日2-3次，大便不成形，头痛、视物不清消失，未服止痛片，盗汗，睡眠中流涎，多食易饥，易脱发。舌嫩红，边齿痕，少苔，裂纹，脉沉细弦滑。2024-6-12 生化：肌酐107umol/L↑，尿酸487mmol/L↑，胱抑素C 1.12mmol/L，谷丙转氨酶119.5U/L，谷草转氨酶58.8U/L。2024-6-12尿微量白蛋白：239.19mg/L。腹泻已止，头痛已愈，药已中的，继以上方加减，前方加垂盆草30g、仙鹤草60g、白茅根60g、炒白术15g，以增保肝益气、健脾利湿之功，继服14剂。另服联苯双酯5# tid保肝治疗。三诊（2024年6月27日）：大便偶成形，日行2-3次，乏力改善，头痛未作，仍易饥，睡眠时有噩梦，头出油，脱发，汗出正常。舌淡红裂纹，苔少花剥，脉沉弦滑。前方改白芍为赤芍，加川连15g、积雪草30g。继服14剂。四诊（2024年7月5日）：大便间断成形，每日2-3次，多食易饥，头油多，口中和，汗出正常，余自觉无不适主诉。舌淡红，裂纹，少苔，脉沉细弦。2024-7-2复查生化：肌酐108umol/L，尿酸329mmol/L，ALT62U/L，AST43 U/L；尿微量白蛋白119.73mg/L，尿微白蛋白肌酐比56。腹泻基本缓解，转调慢性肾炎及转氨酶升高。方选一贯煎加减，以养肝滋阴、清热利湿、益气利水。处方：生地10g，北沙参15g，当归10g，枸杞15g，麦冬15g，川楝子15g，土茯苓80g，萆薢30g，丹参10g，黄芩15g，白芍20g，五方草30g，垂盆草30g，防风10g，生黄芪15g，炒白术15g，益母草30g，茯苓30g。继服7剂。五诊（2024年7月12日）：大便成形稍干，每日3次，头油减少，腿沉，盗汗，怕热，喜凉，自觉燥热，多食易饥，困倦乏力，嗜睡，腰酸。舌偏红，裂纹，苔薄剥脱，脉沉。2024-7-11复查生化：肌酐108umol/L，尿酸407mmol/L，谷丙转氨酶62U/L,谷草转氨酶43U/L；复查尿微白蛋白肌酐比58。患者素体健壮，素嗜肥甘厚腻，而致湿热内蕴，改予黄连温胆汤加减。处方：黄连15g，竹茹15g，枳实20g，陈皮15g，姜半夏15g，茯苓40g，土茯苓30g，萆薢30g，马齿苋30g，垂盆草30g，菖蒲30g，炒白术15g。继服14剂。六诊（2024年7月26日）：大便成形，每日3次，头痛未作，近1月余体重下降6kg，自觉体力增加，乏力改善，余无不适。舌淡红，裂纹渐浅，苔薄，脉短滑。2024-7-24复查生化：肌酐110umol/L，尿酸349mmol/L，谷丙转氨酶38.7U/L,谷草转氨酶33.6U/L；复查尿微量白蛋白70.17mg/L，尿微白蛋白肌酐比31。诸症显减，肾炎指标好转，上方加焦四仙各15g、炙鸡内金15g，继服调理。按语：本案青年男性，以腹泻8年首诊，起始乃因贪凉、饮冷而致腹泻，减少凉食腹泻减轻，痛则泻，为长年积冷所致；后又为减肥行缩胃手术而伤及脾胃后天之本；又该患平素嗜食肥甘厚腻之味，更伤脾胃，积食、痰湿由之内生；结合其人舌嫩红、齿痕、剥苔、脉细弦滑，乃为脾胃积冷、胃气不化、痰湿伏于中洲之证。又见其偏头痛发作剧烈，脉细弦滑，乃为寒凝气滞、久病成瘀、阻塞经络之故。故前三诊以五积散为主，合以痛泻药方、选奇汤加减施治，一周头痛消，一月腹泻止，多年顽疾，取效颇捷。四诊起转调基础病，该患既往有IgA肾病、高尿酸血症病史，合并转氨酶升高，常年腹泻致气阴两伤明显，故见困倦乏力、腰酸腿沉、舌淡齿痕、苔少剥脱、脉细；同时，该患素体健壮，嗜食肥甘厚腻，怕热喜凉，自觉燥热，多食易饥，头油多，为湿热内蕴之证，可知其阴虚与湿热并见，当兼而治之。方以一贯煎滋阴养肝润燥，以黄连温胆汤以清化痰热；酌加五方草（马齿苋）、垂盆草清热解毒、保肝凉血；丹参、白芍、益母草以养血活血；萆薢、土茯苓以清热利湿消蛋白。经治月余，患者体重下降6kg，体力显增，诸症若失，化验指标亦明显好转——转氨酶转正常，尿微量白蛋白/肌酐比值由119.73降至31，尿微量白蛋白由239.19mg/L降至70.7mg/L，慢性基础病在短期内得以快速调理。五积散首载于唐代骨科医籍《仙授理伤续断秘方》，至宋代《太平惠民和剂局方》有微调，由白芷、枳壳、麻黄、苍术、干姜、桔梗、厚朴、甘草、茯苓、当归、肉桂、川芎、芍药、半夏、陈皮组成为散剂，煎煮时加生姜同煎，故共为16味。具有散寒祛湿、化痰消积、理气活血、表里双解的功效。原治“脾胃宿冷，腹胁胀痛，胸膈停痰，呕逆恶心；或外感风寒，内伤生冷，心腹痞闷，头目昏痛，肩背拘急，肢体怠惰，寒热往来，饮食不进；及妇人血气不调，心腹撮痛，经候不调，或闭不通”者。此方配伍看似繁杂，实则严谨，兼顾了气血升降、表里内外、痰湿瘀血等。方中麻黄、白芷辛温解表，肉桂、干姜温中散寒，共除内外之寒，表里双解；枳壳、桔梗利胸膈而除满闷，调升降之机；厚朴、苍术燥湿除满，陈皮、半夏、生姜化痰行气；白芍、甘草缓急止痛，当归、川芎活血祛瘀，且川芎为风药，与白芷合用，入血分驱邪达表；茯苓利水渗湿。诸药共成表里双解、气血同治、痰食并消之剂。史老师结合多年临床经验，认为五积散治疗应用关键在于认准其病机为内伤宿冷或外感风冷，日久所致寒冷固积，兼有气滞血凝、痰湿瘀血并见者。因此方病机涉及寒、湿、气、血、痰、瘀等多个环节，在临床上应用范围甚广。包括饮食不节，积食呕恶，脾胃寒凝，脘腹胀痛腹泻；或外感风寒，肢节疼痛，腰背拘急；及妇人小腹疼痛，血气郁滞，闭经不通，月经不调等诸多内外杂症，若辨证准确，多年顽疾皆可随手而愈。老师评语：录案详尽，病机分析、辨证用药描述合拍、到位，文笔流畅。当下代谢综合征、肥胖防治已列入国家健康战略，生活方式、饮食结构造成内外合邪、寒湿痰瘀内结颇为常见。“五积散”看似杂乱大复方，但面对复杂病因致病，“奇之不应，则偶之”，往往是制胜关键。图片
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。
